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从河北医保考核方式，看临床用药可能出现的新

2023-11-28 医疗医学 ℃

　　近日，河北省医保局发出公开征求《河北省医疗保障定点医药机构考核办法（征求意见稿）》《河北省医疗保障医师考核办法（征求意见稿）》意见的通告，征求期截至2023年12月2日前。　　定点医药机构分为定点医疗机构及定点零售，今天，先从医疗机构以及医师的考核办法中，细细品读其中可能导致用药变化的内容。零售药店部分另文探讨。　　定点医疗机构的考核项目，涉及到用药的有如下内容：　　定点医药机构考核满分为100分，对定点医疗机构的考核评分里，“采购”项目占15分，“实际报销比例”占20分。　　其中，“药品采购”项目分解为三部分，各占5分，分别为“药品、耗材采购占比”、“集中带量采购政策执行情况”、“药品、耗材价格过高品种占比”。　　我们一项项分析。　　采购“非中选”产品指的是挂网还是集采项目？　　药品、耗材采购占比：高价采购非中选产品量占同品种采购量比例高于50%以上的扣2分，不采购中选产品、采购非中选产品的，每例扣1分。　　这个考核方式指的是普通招采项目还可以理解，通常情况下未中标的品种（未在平台挂网）按道理是不允许采购的（除非出现疫情等特殊情况临时或紧急采购），医院采购未中标的品种属于违规行为理应被口扣分。　　但此处文字是用“未中选”，是否意味着包括带量采购项目？如果是这样的话，问题就大了。因为此前的逻辑，集采未中选品种并不意味着就不能在医院继续使用（之前的老标中标品种梯度降价后依然可以继续使用）。　　如果采购非中选品种每例就扣1分的话，医院那么多临床科室，理论上几乎天天都可能会因为使用非中选品种而遭扣分，100分根本不够扣。该征求意见稿应就此处规定明确一下“未中选”指的是挂网还是集采？此外，似乎也应该明确一下“高价”的定义。　　“报量少于实际采购量70%”这个阈值值得商榷 　　集中带量采购政策执行情况：药品、医用耗材集中带量采购协议约定量完成情况，每有1种未完成的，扣1分。报量少于实际采购量70%的，扣2分。　　报量少于实际采购量的70%就扣2分，规定的本意是为了鼓励医疗机构报足量，但问题是这个“70%”的阈值设计是否有合理值得商榷。　　集采至今将近5年，通常情况下，医院为了完成协议量本来就可能会少报量，出现实际采购量大于报量是大概率事件，甚至可能出现翻倍的情况。70%的考核设定，很可能会导致医疗机构不仅不会积极报量，反而因为考核问题，形成少报量+少采购+少使用，演变成新一轮的恶性循环。　　平台中位价与挂网1.8倍/3倍价差之间的关系 　　药品、耗材价格过高品种占比：占比=指定范围药品、耗材采购价格为平台中价位以上的采购药品种数/指定范围同通用名同规格药品、耗材种数*100%，占比每高5%扣1分。　　价格是否“过高”，按上述公式来看，是用价格中位价来作为参考。　　河北省挂网的政策是化学药价差不得超过1.8倍、中成药及生物药不得超过3倍（《关于进一步做好药品挂网工作的通知》），从1.8倍/3倍到“高5%”，这个规定似乎是再次从临床用药层面引导使用价格不高的品种，但价差管控幅度相对跳跃过大，医院很可能大面积“中招”。　　这将导致价差过大品种在医院或将面临巨大挑战---在准入环节获得较高的定价的企业不要高兴太早，很可能因为价差过大而在使用环节受到医保、医院的再度限制，因此企业应该合理定价。　　除了上述对医疗机构的考核外，河北还出台了针对医师的《河北省医疗保障医师考核办法（征求意见稿）》　　其中规定：　　优先选用国家和省医保目录内药品、耗材、诊疗项目，优先选用集中采购目录内药品、耗材。严格执行国家和省医保目录内药品、耗材、诊疗项目的支付范围和支付标准。　　上述临床用药的“两个优先”规定，基本上将用药格局锁定在医保药品、集采中选品种范围内，非医保及集采非中选品种不是不能用，而是不在优先级上，在医院的处境更加艰难。　　那么，如果医生临床用药不遵循“两个优先”怎么办？　　《考核办法》对以下情形扣5分：　　规避使用集中采购目录内药品、耗材的；在有可选择情况下，选择使用最高采购价药品、耗材或选择使用超最低采购价2倍以上药品、耗材的；　　从上述内容看，“最高价”品种是大问题，因此，企业集采报价别总想着最高价中选，你看看，这不是让医生为难吗？最低价2倍以上，同样是在中成药挂网价差3倍以内。此外，“规避”使用集采中选品种，这个“规避”具体有哪些表现？是不用中选品种就算规避，还是有可选择情况下不优先使用中选品种算规避？似乎还得再明确一下。　　此外，在“实际报销比例”考核项目，不论是在门诊还是住院部，均对医保统筹基金占总费用的比例做出考核，旨在提高基金支付占比，这一指标看上去是有利于患者/参保人的。　　与此同时，透过指标的背后，使用药品、耗材都尽可能使用医保范围内的才能完成考核，这再一次说明了医保药品在公立医院的地位，间接反映了非医保药品、耗材的处境。　　最后，我们做个小结：　　1、在河北挂网管理规定的基础上（挂网价差化学药不超过1.8倍、中成药及生物药不得超过3倍），在临床用药端，通过更加严苛的考核倒逼医疗机构及医生倾向用价格更低的药品和耗材；　　2、集采非中选产品以及非医保产品在临床层面不具备使用优先级，将面临更大的挑战；　　3、企业应该从产品定位、挂网准入、临床用药、医保考核等环节通盘考虑定价，而不是单纯从“最高价”单一维度设定目标；　　4、考核办法目前还处于意见征求期，不太清晰的地方，定点机构、应当主动询问、提出反馈意见，积极沟通。

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