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异地就医直接结算来了！医保“全国一盘棋”

2023-11-22 医疗医学 ℃

　　7月26日，国家医保局、财政部发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，深化基本医保跨省异地就医直接结算改革，要求各地医保部门要及时调整与本通知不相符的政策措施，确保2022年12月底前同国家政策相衔接。　　《通知》提出，跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》将于2023年1月1日起正式实施。　　这意味着，明年起跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受跨省异地就医直接结算服务，参照就医地目录、参保地政策执行。　　行业专家指出，随着人口流动的日益频繁，异地就医的场景会越来越多，过去由于省级医保目录增补制度存在，省级目录和国家目录长期存在不统一的情况，给异地就医直接结算带来了难度；如今全国统一的医保信息平台已经建成，省级医保目录清退倒计时，医保目录“全国一盘棋”必将加速省级区域用药市场洗牌，未来药品品种如果无法进入国家医保目录，省级市场“窗口”也将不复存在。　　01、医保目录“全国一盘棋” 地方大品种岌岌可危 　　我国幅员辽阔，各地区经济发展水平悬殊，医疗条件迥异，各省市之间医保政策、医保目录、报销比例也不尽相同，这个历史遗留问题与我国日益增加异地就医需求存在“错位”，给民众就医报销造成许多不便。　　最初允许地方增补品种是为满足地方用药习惯，然而在实行过程中却无法避免地方药企利益保护等问题；此外，省级目录调整与国家目录调整之间过去存在一定的时间差，这也让医保经办机构无法全额结算。　　为确保医保基金花在刀刃上，必须推动全国医保目录统一。2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，明确提出2022年实现全国基本医保用药范围基本统一的目标，建立健全医保药品支付标准；到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，医疗保障信息化水平显著提升；展望2035年，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、协同治理格局总体形成。　　　2022年5月，国务院办公厅发布《关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知》，再次强调要实现全国医保用药范围基本统一。　　按照国家医保局的规定，各地要严格执行《2021年药品目录》，不得自行调整目录内药品的限定支付范围和甲乙分类。省级医保部门要加快原自行增补品种的消化工作，确保2022年6月30日之前完成全部消化工作。　　2022年6月30日是各省份调整地方医保增补品种的最后期限，如今各省份完成情况如何呢？　　近日，国家医疗保障局医药服务管理司相关负责人公开对媒体表示，全国已有15个省份及新疆生产建设兵团提前完成了全部地方增补药品的“消化”任务，包括北京市在内的其余16个省份药品“消化”的完成时间为今年年底。也就是说，到2022年年底，全国所有省份都将完成地方增补药品“消化”工作，实现全国医保用药范围基本统一。　　鉴于清退省级增补目录工作的复杂性，国家医保局安排了长达三年的过渡期。各地从2020年开始，要在3年内按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例逐步调出原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，其中监控辅助药先行移出目录。　　行业普遍认为，医保目录全国统一之后，异地就医将更加方便，经办效率更高，也更能体现医保的公平性；而且，随着全国统一医保信息平台的上线运营，医保目录内药品的规范管理也将加强，药品今后若想进入医保支付体系，国家医保目录将成为唯一通道。　　事实上，纳入医保是产品销售放量的主要途径之一，被清退出医保目录，将导致相关产品销售额大幅下滑，纳入增补医保省份越多的产品，被清退后所受到的影响越大。　　随着省医保目录逐渐退出历史舞台，许多地方医保大品种药物也面临沦为自费药的风险，所带来的市场冲击可想而知。据米内网数据显示，除去已被纳入国家医保的品种，有41个品种增补的省市达15个及以上，其中有35个为化学药，6个为中成药。　　乙类增补医保省市达15个及以上的品种　　来源：米内网中国医保目录大全数据库　　在这些品种中，脑苷肌肽注射剂、头孢哌酮他唑巴坦注射剂、奥拉西坦注射剂、炎琥宁注射剂、神经节苷脂注射剂、胸腺五肽注射剂、磷酸肌酸钠注射剂、钠钾镁钙葡萄糖注射剂、头孢地嗪注射剂、大株红景天注射剂、头孢孟多注射剂等13个品种在2020年中国公立医疗机构终端的销售额超过10亿元。　　02、“神药”必将清退 “价值医疗”促药企转型 　　医保支付改革深入，带量、医保谈判“腾笼换鸟”，聚焦临床使用量大、使用金额高的“大品种”，省级目录走下历史舞台之后，没有被纳入国家目录的产品，只能谋求在院外市场或自费用药市场寻求转型空间，势必将遭遇巨大的业绩压力。　　省级医保药品清退进入“倒计时”，已经让部分曾经的临床用药大品种遭遇市场冲击。6月28日，济川药业公告，公司全资子公司济川有限的品种蒲地蓝消炎口服液、蛋白琥珀酸铁口服溶液将于2022年6月30日起调出多地省级医保目录。　　据了解，2021年度，蒲地蓝消炎口服液在江苏省、湖南省、吉林省、青海省、天津市的销售金额约7亿元；蛋白琥珀酸铁口服溶液在江苏省、湖南省的销售金额约1亿元。　　作为拳头产品，蒲地蓝消炎口服液是济川药业的独家剂型，自2013年上市以来，累计销售超100亿元，连续多年位居清热解毒类口服中成药第一名。据2021年年报，济川药业实现营收76.31亿元，其中，蒲地蓝消炎口服液所属的清热解毒类实现营收24.22亿元，营收贡献超三成。　　不过，根据西南证券研报，截至2021年，蒲地蓝消炎口服液的营收相较于公司总营收的占比，已从2018年的44.3%下降至34.7%。　　　　面对主打产品退出医保目录、销售额下降风险等压力，济川药业也在不断探索如何提振业绩。在2020年业绩说明会上，济川药业董事长曹龙祥表示，公司目前大力发展日化业务。2021年济川药业也在公开平台上表示后续还会与电商展开联系，拓展市场。　　在业内人士看来，目前市场可供选择的日化类品牌很多，药企相较于专门从事日化的公司来说，渠道等优势稍弱。事实上，日化带给济川药业的业绩贡献并不算高。2021年，济川药业经营日化业务的主体江苏蒲地蓝日化有限公司的营收为9304.48万元。　　对一个从未开发过并且竞争激烈的日化领域，想要占领一定的市场份额也非易事，对蒲地蓝消炎口服液依赖度高的济川药业任重道远。　　与蒲地蓝消炎口服液相同命运的还有贵州拜特的丹参川芎嗪注射液。　　2019年，丹参川芎嗪注射液被纳入国家重点监控药品目录，结合国家医保局同期出台的《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》，该产品于2020年被调整出各省级地方医保支付目录。　　至此，丹参川芎嗪注射液销售情况急转直下，当年从2018年17.83亿，下滑到2019年的14.11亿，净利润从3.73亿下滑到2.84亿。当年考虑到库存、预计市场渠道及终端存量使用进度等情况，贵州拜特2019年12月暂停了丹参川芎嗪注射液的生产。　　2021年1月，贵州拜特向药监部门提出停产申请并进行了备案。为减少运营成本，以及经营不确定性可能带来的持续亏损，丹参川芎嗪注射液药品注册批件已于2021年2月23日注销。　　“价值医疗”时代，聚焦未被满足的临床需求，好产品永远是临床急需的产品，国家医保目录常态化调整将是药企进入医保的唯一方法。　　专家表示，从政策端和支付端的政策调整不难感受到，医药如果仅仅以销售为导向是没有未来的。对于被清退的省级增补医保品种相关企业而言，可以通过二次开发，证实药物疗效与安全性，争取进入全国医保目录，同时需要做好大幅降价的心理准备。　　对于企业而言，专业人才推广队伍打造和上市临床再评价投入需要企业具备足够长远的战略布局，无论面向医保市场还是自费市场，以临床价值为导向，坚持创新驱动高质量发展，提升全周期管控能力与品牌服务意识，才是未来企业制胜关键。

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